A Agência Pernambucana de Vigilância Sanitária (Apevisa) apresentou, na manhã desta terça-feira (8), o relatório final sobre a investigação realizada na clínica particular Instituto da Visão de Pernambuco, em Caruaru, após a notificação de quatro casos de cegueira em mulheres que se submeteram a cirurgias de catarata, no final de março deste ano.
O relatório confirma que as quatro pacientes que apresentaram complicações no pós-operatório, desenvolveram uma endofitalmite bacteriana aguda (inflamação no globo ocular), com evolução para cegueira, causada pela bactéria Serratia marcescens, pertencente ao grupo Coliforme.
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De acordo com o gerente-geral da Apevisa Jaime Brito, o relatório da inspeção lista 54 irregularidades envolvendo todos os setores do Instituto da Visão de Pernambuco, mas a investigação destaca três fatores que estão diretamente associados aos agravos: a inadequada estrutura física, as irregularidades existentes no processo de esterilização de materiais e instrumentais cirúrgicos e a contaminação da água utilizada no Instituto.
De acordo com o relatório, a estrutura física da clínica apresentava diversas irregularidades, principalmente a ausência de barreiras físicas e de áreas imprescindíveis, ocasionando uma deficiência em todo o processo de assistência às pacientes. Também foi constatada que as etapas da esterilização dos materiais eram feitas de maneira precária, sem a manutenção do autoclave (aparelho utilizado na esterilização de materiais) e sem a realização de testes químicos e biológicos para validação do processo, assim como a utilização de produtos saneantes de uso doméstico para limpeza e desinfecção, não efetivos para o ambiente hospitalar.
Já as amostras da água coletadas no ambiente de procedimentos cirúrgicos apresentaram contaminação bacteriológica por coliformes, compatível com os resultados das análises de cultura das pacientes. Ou seja, as bactérias encontradas na água também foram encontradas nas pacientes. A água era utilizada diretamente na lavagem de material, limpeza de superfícies e lavagem das mãos. “Concluímos que tais condições acarretaram fatores de risco para as infecções. A ausência do Programa de Controle de Infecção Hospitalar aumenta ainda mais o risco de incidência das infecções pela falta de controle dos procedimentos”, pontua Jaime Brito.
Para a elaboração do relatório foi realizada minuciosa investigação pela equipe técnica da Apevisa com visita “in loco” para realização de inspeção sanitária em toda a unidade de saúde, análise dos prontuários das pacientes, livro de cirurgia e ficha de ocorrência, entrevistas com médicos, funcionários do hospital, pacientes e avaliação dos laudos de análise microbiológica e da água.
RECOMENDAÇÕES - O relatório de investigação será encaminhado para todos os órgãos que instauraram processo para apurar o caso, como Polícia Civil, Ministério Público de Pernambuco (MPPE), Vigilância Sanitária de Caruaru e possíveis instâncias judiciais, caso os familiares confirmem a intenção de levar o caso à Justiça. O documento também será enviado ao Conselho Regional de Medicina de Pernambuco (Cremepe), que deve instaurar sindicância em relação à conduta médica dos profissionais.
A direção da clínica particular Instituto da Visão de Pernambuco deve apresentar um plano de medidas corretivas com cronograma de adequação caso tenham intenção em reabrir os serviços. As áreas técnicas, administrativas e jurídicas da Apevisa irão analisar o relatório enviado pelo Instituto para avaliar as medidas a serem tomadas, que implicam desde uma advertência até a interdição definitiva da clínica, mais a aplicação de multas no valor entre R$ 2 mil e R$ 1,5 milhão.